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Donnerstag, 06. Dezember 2007

DIE OPERATION

Von einengelfuerjustin, 21:32
 

7.   Die Operation

 Ziel der Operation ist es, den Tumor ohne Schaden für umgebende Strukturen oder Organe zu entfernen. Eine komplette Entfernung des Tumorgewebes ist jedoch nicht bei allen Tumoren möglich. Bei vielen Patienten sind dann weitere Behandlungsmaßnahmen erforderlich. Ist eine Operation aufgrund der Größe oder Lage des Tumors zunächst nicht möglich oder zu gefährlich (zum Beispiel bei Kontakt zum Rückenmark), so kann der Arzt unter Umständen zuerst eine Chemotherapie vorschlagen, um den Tumor zu verkleinern. Häufig wird durch die Chemotherapie dann doch noch eine operative Entfernung des Tumors möglich. Kann der Tumor nicht komplett während einer Operation entfernt werden, stehen Im Laufe der Behandlung eventuell weitere Operationen an.

 8.   Die Strahlentherapie

 Eine Bestrahlung mit energiereichen elektromagnetischen Strahlen kann das Wachstum von Tumoren hemmen. Die Strahlenbehandlung ist nicht bei jedem Patienten notwendig. In der Regel kommt sie zum Einsatz, wenn bei einem fortgeschrittenen Tumor nach Operation und Chemotherapie noch Tumorreste im Körper zu finden sind.

 Die Strahlen werden von außen durch die Haut auf die Tumorregion eingestrahlt (perkutane Strahlentherapie). Bestrahlt wird üblicherweise über zwei bis vier Wochen einmal am Tag. Um sicherzustellen, dass der Tumor nicht durch unkontrollierte Bewegungen des Kindes außerhalb des vorgesehenen Bestrahlungsfeldes liegt, muss die Bestrahlung kleiner Kinder eventuell in Narkose durchgeführt werden.

 Nebenwirkungen der Strahlentherapie Trotz sorgfältiger Therapieplanung und -ausführung können während oder nach der Strahlenbehandlung unerwünschte Begleiterscheinungen auftreten. 3e nach Lage des Tumors und Dosis der Bestrahlung können Übeikeit, Durchfälle, Hautrötungen ( wie einem Sonnenbrand ) und Veränderungen des Blutbildes beobachtet werden. Der Strahlentherapeut wird Sie vor Behandlungsbeginn auf mögliche Nebenwirkungen der Therapie hinweisen und eventuell zu ergreifende vorbeugende Maßnahmen ausführlich mit Ihnen besprechen.

 Das Neuroblastom gilt als strahlensensibler Tumor, wenn auch die Rolle der Radiotherapie noch nicht gut definiert ist. Zur Zeit wird empfohlen, einen nach Chemotherapie verbliebenen Resttumors bei Patienten des Stadiums 2, 3 oder 4 mit bis zu 40 Gy zu bestrahlen.

8.1. Modifikation der Therapie

 Bei Nicht-Ansprechen bzw. in der Rezidivsituation können weitere Therapieverfahren (z.B. Behandlungen mit therapeutischen Dosen MIBG in Kombination mit externer Strahlenbehandlung, antikörper-vermittelte Verfahren, gentherapeutische Ansätze) zur Anwendungen kommen.

 8.2. Besonderheiten der Begleittherapie

 Der Einsatz onkologischer Supportivtherapie ist während der Phase der intensiven Chemotherapie notwendig, gegebenenfalls kann der Einsatz von Wachstumsfaktoren bei starker Knochenmarkstoxizität notwendig werden. Da nephro-, oto- und kardiotoxische Cytostatika zum Einsatz kommen, müssen Nierenfunktion, Hörvermögen und die kardiale Funktion regelmäßig überprüft werden.

9.  Weitere Therapieformen

 Gelegentlich ist neben den eingesetzten Standardverfahren zur Behandlung eines Neuroblastoms der Einsatz weiterer Therapieformen nötig, zum Beispiel die Behandlung mit radioaktiv markiertem Methyljodbenzylguanidin (MIBG-Therapie). Auch weitere Methoden werden erprobt, die die Therapie dieser Krankheit verbessern sollen.

Mit neuen Methoden versucht man, das körpereigene Abwehrsystem des Patienten so zu beeinflussen, dass es die Krebszellen selbst bekämpfen kann (Immuntherapie). Des Weiteren wird heutzutage nach erfolgreicher Standardtherapie über einen längeren Zeitraum Retinsäure eingesetzt, um eventuell im Körper verbliebene Tumorzellen zu vernichten. Erprobt werden diese Verfahren auch bei der Behandlung von Krankheitsrückfällen (Rezidiv) und bei Nichtansprechen eines Tumors auf die Standardbehandlung.

 9.1.  Die MIBG-Therapie

Da sich radioaktiv markiertes Methyljodbenzylguanidin (MIBG) hauptsächlich an Neuroblastomzellen anlagert, kann diese Substanz nicht nur zur Diagnose (siehe Kapitel Diagnostik), sondern auch zur Behandlung eines Neuroblastoms eingesetzt werden. Die radioaktive Dosis wird dabei so hoch gewählt, dass die Tumorzellen durch die Anreicherung von MIBG im Tumorgewebe zerstört werden. Die Therapie kann zum Beispiel dann eingesetzt werden, wenn nach einer Chemotherapie noch Tumor- bzw. Metastasenreste im Körper zu finden sind.

 9.2.  Spätfolgen der Therapie Die chemo- und strahlentherapeutische Behandlung ist mit dem Risiko von Spätfolgen belastet, vor allem dann, wenn hohe Zytostatikadosen eingesetzt werden müssen. Bekannt ist, dass die chemotherapeutische Behandlung das Risiko einer weiteren Tumorerkrankung oder einer Leukämie erhöhen kann. Da einige zellwachstumhemmende Medikamente (Zytostatika) die Keimdrüsen schädigen, sind auch eine Beeinträchtigung der Fruchtbarkeit nicht auszuschließen. Ernste und beeinträchtigende Schäden Innerer Organe wie Herz, Leber und Nieren sind nicht häufig, können jedoch in Einzelfällen auftreten.

Auch nach Strahlentherapie können Tumorerkrankungen auftreten, weitere Spätschäden hängen davon ab, welche Regionen bestrahlt werden (zum Beispiel Wachstumsstörungen bei Bestrahlung der Knochen, Schädigung der bestrahlten Organe).

 9.3. Prognose

 Die Prognose ist stadienabhängig:, Alter und N-myc-amplifikation (s.o.)  die 5-Jahres-Überlebensrate für alle Stadien liegt bei 55%. Lokalisierte Tumoren zeigen eine 5- Jahres- Überlebensrate von etwa 90 % im Stadium 1 oder 2 und von etwa 70 % im Stadium 3, während im Stadium 4 eine 5- Jahres- Überlebensrate zwischen 20 und 30 % beobachtet wird. 3-jahres Überlebensrate (alle Stadien zusammen) ca. 45% Kinder mit VIP-abhämgiger, hypokaliämischer Diarrhoe sowie mit Opso-myoklonus haben eine Überlebensrate von über 90%

                                                                                            

9.4. Zukünftige Entwicklungen

 Ziel gegenwärtiger Forschung sind Induktion von Regression, Induktion von Reifung zum Ganglioneurom, Immuntherapie (z.B. Fusionsproteine) und Gentherapie.

  10.  Verlaufsdiagnostik und Nachsorge

 

Zur Beurteilung der Tumorresponse müssen die Initiale aussagekräftigsten bildgebenden Untersuchungen sowie die Tumormarker in Abhängigkeit vom klinischen Befund wiederholt werden. Zur Festlegung des Remissionsgrades sind die Kriterien der INSS (Brodeuretal., 1993) anzuwenden.

 Die Nachsorge von Patienten mit Neuroblastom umfasst sowohl die regelmäßigen Kontrolluntersuchungen zum Ausschluss eines Rezidivs (Kontrolle Initial positiver Tumormarker, Bildgebende Untersuchungen sowie weiterführende Untersuchungen bei Verdacht auf Rezidiv) als auch die Spätfolgendiagnostik (z.B. nephrologisch, audiologisch, kardiologisch). Wegen der Möglichkeit spätauftretender Rezidive und der Gefahr therapiebedingter Spätschäden ist eine Nachbeobachtung bis zu 10 Jahren mit kürzeren Abständen während den ersten Jahren sinnvoll.

 11.Verlaufsformen des Neuroblastoms

 11.1.  Progression und Metastasierung

Neuroblastome wachsen oft rasch und ungehemmt und verbreiten sich vor altem über das Blut, manchmal auch über das Lymphsystem im gesamten Körper.

11.2.  Tumorausreifung (Differenzierung)

Bestimmte Neuroblastome können auch ausreifen. Das bedeutet, dass die Tumorzellen in der histologischen Untersuchung nicht mehr die typischen “unreifen“ Veränderungen zeigen, die sie als Tumorzellen charakterisieren, sondern sie ähneln den “reifen“ Nervenzellen. Eine solche Ausreifung kann man unter Chemotherapie bei einem Teil der Patienten beobachten, manche Neuroblastome zeigen die Zeichen der Ausreifung schon bei der Diagnose.

 11.3.  Tumorrückbildung (Regression)

Eine Besonderheit der Neuroblastome ist, dass sie sich spontan zurückbilden können. Das gilt insbesondere für Tumoren, die im frühen Säuglingsalter auftreten und dem Tumorstadium 4S zugeordnet werden (Metastasen nur In Leber, Haut, Knochenmark). Bei diesen Patienten führt oft eine Lebervergrößerung infolge ausgedehnter Tochtergeschwülste (Metastasen) zur Diagnose. Diese Metastasen können zunächst noch rasch an Größe zunehmen und, infolge der Verdrängung von Bauchorganen und Lunge, ein lebensbedrohliches Ausmaß erreichen, sich dann aber spontan oder nach einer mild dosierten Chemotherapie zurückbilden. Heute weiß man, dass sich auch manche lokal begrenzten Neuroblastome bei jungen Patienten ohne Therapie zurückbilden können.

 11.4.  Krankheitsrückfall (Rezidiv)

Bei einem Neuroblastom kann es nach zunächst erfolgreicher Behandlung zu einem Rückfall kommen. Das bedeutet, dass der Tumor oder seine Metastasen an der ursprünglichen Stelle, aber auch in anderen Körperregionen erneut auftreten können (Rezidiv).

11.5.  Wie wird ein Rückfall behandelt?

Bei der Planung der Therapie eines Krankheitsrückfalls (Rezidiv) berücksichtigt man, welche Behandlung bereits durchgeführt wurde, in welchem Zeitraum sich das Rezidiv entwickelt hat und ob Metastasen vorliegen oder nicht. Auch die histologische Untersuchung sowie molekulargenetische Untersuchungsergebnisse können berücksichtigt werden. Zum Einsatz können wiederum die Standard-Therapieformen Operation, Chemotherapie (eventuell mit anderen Medikamenten) und Strahlentherapie kommen, daneben aber auch zum Beispiel die MIBG-Therapie oder neue Behandlungsansätze. Hierzu zählen zum Beispiel Therapieformen, die das körpereigenes Immunsystem zur Abwehr der Tumorzellen anregen sollen. Auch beim Krankheitsrückfall kann eine Behandlung in Therapiestudien erfolgen.

 11.6.  Heilungsaussichten

 Die Heilungschancen lassen sich bei einem Neuroblastom für den Einzelfall nur schwer abschätzen. Sowohl das Ausmaß der Erkrankung als auch die Aggressivität des Tumors und das Alter des Patienten spielen eine Rolle. Gute Heilungsaussichten bestehen beim Stadium 4S sowie in der Regel bei begrenzten Tumoren und bei jüngeren Kindern. Bei älteren Kindern mit metastasiertem Neuroblastom sind die Heilungsaussichten trotz intensiver Therapie noch immer ungünstig.

 

12.  Prophylaxe und Früherkennung

 Eine Prophylaxe ist bisher nicht bekannt. Früherkennungsprogramme sind in mehreren Ländern in Erprobung, ihr Nutzen für Gesellschaft und Individuum ist aber bisher noch nicht gesichert.